MAINS
"Подводные камни" договора ДМС
Нельзя подходить к составлению договора как к формальности.
"Подводные камни" договора ДМС

Особенность добровольного медицинского страхования в России в том, что оно не регламентировано законодательно. Главным "гарантом" успешного сотрудничества выступает надежность страховой компании, а также информированность клиента.
Все аспекты взаимодействия страховщика и застрахованного – от порядка оказания услуг до разрешения спорных ситуаций – прописаны в договоре ДМС. Поэтому нельзя подойти к его составлению и подписанию как к формальности: каждый пункт должен быть понятным и отвечающим поставленным задачам.
Зачем вообще нужно ДМС, если каждый гражданин России застрахован по государственной программе ОМС? Набор услуг одинаков. Главное отличие – в сроках их оказания. Для того, чтобы попасть к узкому специалисту, а тем более провести сложное исследование, в рамках государственной медицины можно прождать от недели до нескольких месяцев. Тогда как по программе ДМС при наступлении страхового случая необходимая услуга может быть оказана в тот же день или в ближайшие даты. Кроме того, ключевой аргумент в пользу ДМС – большая разница в уровне медицинского сервиса.
Заключая договор добровольного медицинского страхования, клиент может собрать собственную программу страхования. Для физических лиц объем услуг и перечень клиник определяется выбранным набором рисков – амбулаторное обслуживание, стационарное лечение, стоматология, а также рамками специализированных продуктов и комплексных программ. По корпоративным договорам ДМС состав программы всегда подбирается исходя из запроса компании-клиента: в зависимости от бюджета, страхуемых рисков, удобства клиник и т.д.

Обязательные пункты договора ДМС:

1. Сведения о страховой компании:
• реквизиты;
• контактные данные представителей.

2. Условия договора:
• срок действия договора;
• размер страховых взносов и порядок оплаты;
• размер страховой суммы;
• условия изменения/расторжения договора.

3. Описание программы страхования:
• перечень рисков;
• лечебные учреждения, в которые может обращаться застрахованный, порядок обращения;
• объем предоставляемых услуг и ограничения по ним;
• перечень исключений из покрытия;
• правила страхования.

4. Сведения о застрахованных.
Процедура заключения договора ДМС не имеет каких-либо дополнительных сложностей. Страхователь заполняет стандартное заявление, а также, в некоторых случаях, – анкету для выяснения особенностей здоровья и образа жизни. После согласования всех условий и внесения оплаты страхования стороны оформляют договор, и застрахованный получает полис.
Корпоративная программа ДМС может предлагать удобную опцию: если такое условие включено в договор, то в течение срока его действия компания может менять застрахованных сотрудников и их количество (например, при увольнении одних и найме других специалистов).
Договор может вступать в силу с момента подписания или же с другой оговоренной в нем даты. Расторгнуть договор имеет право любая из сторон: страхователь – по собственному желанию, с возможностью возврата платежей за неиспользованный период, если это предусмотрено договором; страховщик – в случае невыплаты страховых взносов, нарушений условий договора или по другим заранее прописанным основаниям.

На какие моменты необходимо обратить особое внимание в процессе составления договора ДМС:

  • убедитесь, что страховщик имеет лицензию на оказание услуг именно по данному виду страхования;

  • изучите рейтинг страховой компании, ее статистику выплат, отзывы о работе на специализированных ресурсах;

  • не скрывайте существенную информацию о состоянии здоровья и личные данные застрахованных – в этих случаях договор может быть признан недействительным;

  • убедитесь, что в состав страховой программы входят все опции, которые вам необходимы, и при этом не включены "по умолчанию" те, в которых нет острой необходимости. К примеру, риск "стоматология" повышает стоимость страховки; при этом у большинства взрослых людей есть "свой" стоматолог, менять которого человек не будет;

  • если в программу входит обслуживание на дому или скорая медицинская помощь, нужно проверить, входит ли территория проживания застрахованного в радиус действия этих рисков. В противном случае врач или бригада не приедет на вызов;

  • проверьте, указаны ли в документах контакты, куда можно обратиться при возникновении проблем и вопросов;

  • нужно четко прописать условия, связанные с просрочкой внесения страховых платежей: через сколько дней неуплаты полис теряет силу. Стоит учесть, что просрочка в 1-2 дня нередко бывает вызвана задержкой банковских операций;

  • необходимо оговорить порядок действий при возникновении спорных ситуаций и предусмотреть пути их мирного разрешения;

  • внимательно проверьте наличие в договоре всех ключевых пунктов и корректность заполнения всех полей.

Договор добровольного медицинского страхования – как "архитектурный проект". От его проработанности зависит прочность всей "конструкции", а именно – качество и полнота медицинской помощи, которую получит застрахованный.
Поделиться